Catégorie : Articles scientifiques

L’échographie des voies aéro-digestives peut-elle améliorer le suivi des patients en rééducation de la déglutition : à propos d’un cas clinique.

Auteurs

Carlos Diaz Lopez et Aymeric Le Neindre, de l’organisme FKNL Centre de formation pour kinésithérapeutes, dont vous pouvez parcourir les formations, pour la revue Kinésithérapie Scientifique numéro 635 (octobre 2021).

Mots-clés

Échographie, Aéro-digestif, Déglutition

Sommaire
1- Introduction
2- Description de la patiente
3- Histoire de la maladie
4- Résultat de l’examen clinique
5- Traitement proposé et suivi de l’évolution
6- Examen échographique
7- Discussion
8- Conclusion

Introduction

La déglutition est le mécanisme qui permet la préhension des aliments, leur préparation dans la cavité buccale, puis leur propulsion de l’oropharynx vers l’estomac tout en assurant la protection des voies respiratoires. Dans certains contextes cliniques, la prévalence particulièrement élevée des troubles de la déglutition motive le dépistage quasi-systématique des patients. C’est le cas par exemple en réanimation où la prévalence peut atteindre jusqu’à 80 %.

La mise en place ou la présence prolongée des dispositifs médicaux tels que la sonde d’intubation, la trachéotomie ou la sonde nasogastrique altère la physiologie de la déglutition et produit des lésions locales à plusieurs niveaux. Par ailleurs, certains traitements médicaux altèrent la physiologie et la vigilance du patient, favorisant également l’apparition de ces troubles. Ainsi, des troubles de la propioception, une diminution de la propulsion pharyngée, un retard de déclenchement du réflexe de la déglutition, une atrophie musculaire ou des lésions de type ulcères, œdèmes ou granulomes pourront être retrouvés après un séjour en réanimation.

Ces troubles peuvent être à l’origine d’échecs d’extubation, prolonger la durée de la ventilation mécanique et par conséquence, du séjour en réanimation. La présence de ces troubles en post-extubation est à la fois associée à de mauvais résultats cliniques et une durée d’hospitalisation prolongée.

Plusieurs professionnels de santé s’articulent autour de la prise en charge des troubles de la déglutition afin de garantir un état nutritionnel satisfaisant tout en assurant la protection des voies respiratoires.

La stratégie thérapeutique mise en place par chacun de ces professionnels découle de l’hypothèse diagnostique. Ainsi, une adaptation des textures alimentaires ou de la posture du patient, la mise en place d’une nutrition artificielle partielle ou complète pourront être envisagées. Ces évaluations nécessitent donc l’utilisation d’outils suffisamment précis et fiables pour éviter la mise en place des traitements inadaptés.

De plus, ces examens doivent être répétés dans le temps, afin de suivre l’évolution du malade et adapter ainsi la stratégie thérapeutique.

L’examen clinique manque de précision et fiabilité et nécessite souvent des examens complémentaires comme la vidéofluoroscopie (VFSS) ou la nasofibroscopie de déglutition (FEES pour les termes en anglais « Fiber Endoscopic Evaluation for Swallowing »). Ces examens permettent d’objectiver une inhalation témoignant d’un trouble de la déglutition, d’identifier la structure à l’origine du trouble et d’en estimer la sévérité par le biais des scores tels que la Penetration and Aspiration Severity Scale (PASS) ou la Food and Oral Intake Scale (FOIS).

Cependant, ils manquent de standardisation et restent basés sur l’analyse subjective de l’examinateur. L’analyse quantitative, qui améliore le suivi de l’évolution du malade nécessite l’utilisation d’autres outils d’évaluation ou des logiciels de traitement d’images. Ces outils sont, de nouveau, souvent indisponibles et chronophages.

Dans ce contexte, l’échographie offre une alternative intéressante pour l’évaluation des troubles de la déglutition. L’analyse quantitative de la cinétique linguale, de l’ascension laryngée ou de la contraction des muscles supra-hyoïdiens, permet un suivi précis de l’évolution du malade.

Ce cas clinique expose une situation fréquente en rééducation des troubles de la déglutition où l’échographie peut faciliter l’évaluation et suivi du patient et orienter le choix de traitement, tout en réduisant les coûts liés aux examens complémentaires.

Description de la patiente

Mme G. est âgée de 48 ans. Elle pèse 74 kg et mesure 167 cm, soit un indice de masse corporelle (IMC) de 26,5 kg/m². Elle n’a pas d’autres antécédents médicaux ou chirurgicaux.

Histoire de la maladie

La patiente est admise à l’hôpital le 3 février pour insuffisance respiratoire aigüe. Un diagnostic de pneumopathie à Covid-19 est posé. L’évolution est défavorable vers un syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) pour lequel elle est admise en réanimation à J+2.

Mme G. bénéficiera de plusieurs séances de décubitus ventral. Une trachéotomie percutanée est réalisée à J+28 face à un sevrage de la ventilation difficile après 2 échecs d’extubation et la présence des troubles de la déglutition majeurs qui ont motivé la mise en place d’une gastrostomie endo-percutanée (GEP).

À J+21 de la trachéotomie, la patiente est transférée en soins de suite et réadaptation (SSR) pneumologie de l’Hôpital Forcilles dans le cadre d’un déconditionnement important à l’effort, de troubles de la déglutition persistants et d’une dénutrition sévère.

Résultat de l’examen clinique

Mme G. est eupnéique au repos sous 1 L/min d’oxygène. Elle présente une intolérance à l’effort avec la présence d’une dyspnée modérée et une hausse de son oxygénorequérence lors de sa participation à la toilette ou la rééducation.

Elle présente une neuromyopathie acquise en réanimation (NMAR) (score MRC = 44) et une dénutrition sévère sur le critère de la perte de poids.

L’examen clinique de la déglutition met en évi- dence des troubles de la déglutition majeurs persistants.

La palpation cervicale durant la déglutition et la réalisation des praxies contre-résistance mettent en évidence un défaut de propulsion linguale et d’ascension du larynx. Ces dysfonctionnements semblent être majoritairement impliqués dans les troubles de la déglutition.

La réalisation d’une VFSS permet au clinicien de confirmer son hypothèse diagnostique. L’alimentation per os est interdite et une prise en charge quotidienne est programmée. Ce degré de sévérité correspond au niveau 1 sur la Food Oral Intake Scale (FOIS), échelle largement utilisé dans l’évaluation des troubles de la déglutition.

Traitement proposé et suivi de l’évolution

Un travail analytique de renforcement muscu- laire des muscles supra-hyoïdiens et de la mus- culature linguale est proposé à la patiente afin d’améliorer la propulsion linguale et l’ascension du larynx. Ainsi, des exercices de mobilité lin- guale contre-résistance et des manœuvres de Mendelshon sont réalisés quotidiennement. De plus, des exercices de mobilité linguale sont réalisés pour la patiente en dehors des séances de rééducation.

L’électrostimulation de l’ensemble des muscles hyoïdiens est également réalisée 5 fois par semaine, en adjuvant à la thérapie convention- nelle proposée.

Les évaluations cliniques réalisées à J+7 et J+14 d’hospitalisation ne révèlent pas d’améliora- tion. Le manque d’évolution noté à l’examen clinique à J+21 remet en cause l’hypothèse dia- gnostique et la stratégie thérapeutique. La réa- lisation d’une nouvelle VFSS est indiquée par le clinicien.

Cet examen est réalisé à J+25 et met en évi- dence la persistance d’une dysfonction de la propulsion linguale et d’ascension laryngée. Le manque d’évolution du patient malgré la mise en place d’une thérapeutique a priori adéquate, fait émerger d’autres hypothèses diagnostiques et indique la réalisation d’une FEES à la recherche d’autres altérations anatomiques. Cet examen se révèle non concluant car aucune altération structurelle n’est notée.

L’hypothèse diagnostique de départ est de nouveau confirmée et la stratégie thérapeutique reste inchangée. L’alimentation per os est toujours interdite (FOIS = 1).

À J32, une légère évolution est notée par le clinicien qui autorise la prise partielle des aliments en sa présence et durant les séances de rééducation (FOIS = 3). À J40, une nette amélioration est notée durant les essais alimentaires. Les repas mixés sont autorisés mais les apports nutritionnels sont toujours complétés par voie artificielle (FOIS = 4). Une synthèse de la chronologie est présentée dans la figure 1.

Examen échographique

L’évaluation échographique des voies aéro-digestives supérieures (VADS) est réalisée pour la première fois à J7 à la demande du clinicien en charge de la rééducation des troubles de la déglutition. Ces évaluations sont réalisées par un kinésithérapeute formé à l’utilisation de l’échographie pour l’évaluation des troubles de la déglutition et sont répétées en parallèle des nouvelles évaluations cliniques durant tout le séjour hospitalier.

L’évaluation quantitative du mouvement de la langue durant la propulsion et de l’élévation laryngée est alors réalisée (fig. 2). L’utilisation du mode T-M durant la déglutition permet de quantifier l’amplitude du mouvement de la langue durant la propulsion. L’évaluation du mouvement d’élévation laryngée est réalisée par analyse de la position de l’os hyoïde au repos et durant la déglutition.

Lors de l’évaluation initiale, une amplitude de mouvement linguale de 0,5 cm et un mouvement d’élévation laryngée de 0,8 cm sont notés. Ces valeurs sont similaires aux valeurs décrites dans des cohortes des patients présentant des troubles de la déglutition. La répétition de l’évaluation échographique régulièrement permet de noter une augmetation de l’amplitude du mouvement lingual durant la propulsion ainsi que du mouvement hyoïdien, traduisant le mouvement d’élévation laryngée.

Le tableau I ci-contre résume les valeurs obtenues à chaque évaluation échographique et les mettent en regard de l’échelle FOIS utilisée pour quantifier la sévérité du trouble dans le suivi du patient.

Discussion

L’évaluation de la déglutition doit permettre au clinicien le dépistage des troubles d’une part, d’identifier le(s) structure(s) à l’origine afin de mettre en place la thérapeutique la plus adaptée d’autre part.

De plus, elle devra permettre de suivre l’évolution du malade, afin d’adapter la prise en charge en fonction de la réponse du patient au traitement proposé.

La complexité du mécanisme de déglutition et le manque de précision et de fiabilité de l’examen clinique nécessitent souvent des examens complémentaires.

La réalisation des praxies linguales contre-résistance ou la palpation cervicale durant la déglutition, manquent de précision pour permettre au clinicien de noter de faibles changements dans la propulsion linguale ou l’élévation laryngée. De même, les essais alimentaires ne pourront révéler une amélioration que quand elle sera suffisante pour assurer une déglutition sans inhalation.

Dans ce cas, l’absence d’analyse quantitative conduit le clinicien à une surconsommation des ressources, à envisager une erreur diagnostique et à apporter une modification de la stratégie thérapeutique malgré une prise en charge efficace.

La VFSS et FEES, examens de référence dans l’évaluation des troubles de la déglutition, n’ont pas apporté d’informations permettant de guider le clinicien dans la prise en charge.

La réalisation de la VFSS à J1 a permis d’augmenter le degré de certitude du clinicien sur son hypothèse diagnostique. Néanmoins, cette évaluation qualitative, basée sur l’analyse subjective de l’examinateur n’a pas permis à J25 l’objectivation de l’amélioration.

L’analyse quantitative de l’ascension laryngée n’est possible que par l’analyse a posteriori et à l’aide d’un logiciel de traitement des images.

La quantification de la force des muscles impliqués dans la mastication ou les mouvements linguaux n’est, quant à elle, pas réalisable avec la VFSS et nécessite des outils très onéreux inaccessibles pour le clinicien.

La FEES, ne révélant pas d’autres anomalies et ne permettant pas la quantification de la fonction des structures déficitaires, n’a pas apporté, dans ce cas, des informations utiles au clinicien. En revanche, l’utilisation de l’échographie pour l’évaluation des VADS ayant permis l’analyse quantitative des structures visées par la thérapeutique mise en place, a permis de noter une amélioration de l’amplitude du mouvement de propulsion linguale et d’élévation laryngée. Ce constat a permis au clinicien d’orienter sa prise en charge et l’échographie a été l’outil diagnostique choisi par ce dernier pour le suivi de l’évolution de la malade jusqu’à la sortie hospitalière.

Bien que les seuils diagnostiques de l’échographie des VADS ne soient pas connus, l’analyse quantitative permet au clinicien un suivi précis des mécanismes visés par la thérapeutique mise en place. Son utilisation dans le suivi de l’évolution des patients a été précédemment décrite en plusieurs contextes.

L’échographie de la déglutition étant non invasive, non irradiante, réalisable dans une simple salle de consultation et nécessitant une coopération minime de la part du patient, pourrait être une alternative à la VFSS ou FEES dans le suivi de l’efficacité des traitements mis en place, puisqu’elle peut être réalisée fréquemment sans effets indésirables.

Conclusion

Ce cas clinique nous montre une situation fréquente en pratique clinique où les outils d’évaluation habituellement utilisés ne suffisent pas au suivi de l’évolution du malade et où l’échographie des VADS offre des nouvelles perspectives pour les thérapeutes.

L’analyse, qualitative et quantitative, des différentes structures impliquées dans la déglutition peut apporter des connaissances sur l’atteinte des fonctions et structures impliquées dans la déglutition. Cela pourra permettre à terme de mieux suivre l’évolution du malade et orienter la stratégie thérapeutique, tant sur le plan médical que sur le plan de la rééducation.

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1- Échographie : un outil de choix tout au long du séjour en réanimation

2- Yotéra, le catalogue de ressources pour les professionnels de la rééducation

3- Journée Mondiale de la Physiothérapie 2022

4- Chirurgien et kinésithérapeute : le tandem essentiel au service du patient sportif

La Journée mondiale de la physiothérapie a lieu le 8 septembre de chaque année et est l’occasion pour les physiothérapeutes du monde entier de sensibiliser à la contribution cruciale de leur profession au maintien de la santé, de la mobilité et de l’indépendance des personnes.

1- Le thème 2022 : l’arthrose
2- Les ressources de la Journée Mondiale de la Physiothérapie 2022
3- L’origine de la journée mondiale de la Physiothérapie

Le thème 2022 : l’arthrose

Le thème de la Journée mondiale des Physiothérapeutes 2022 est l’arthrose et comprend des fiches d’information et des affiches destinées au grand public promouvant le rôle des kinésithérapeutes dans la prévention de l’arthrose et dans la prise en charge des personnes touchées par l’arthrose.

L’arthrose est l’affection articulaire la plus courante. Elle peut toucher n’importe quelle articulation mobile, le plus souvent les genoux, les hanches et les mains.
L’arthrose est une maladie articulaire. Elle peut commencer par une blessure mineure ou majeure de l’articulation. Au début du processus pathologique, l’organisme dispose des ressources nécessaires pour réparer ces changements. Au fur et à mesure que la maladie progresse, le système de réparation de l’organisme ne peut plus suivre et les tissus articulaires commencent à se dégrader, ce qui se traduit par un amincissement du cartilage, un remaniement des os, des bosses osseuses et une inflammation des articulations.

Malgré ces changements, l’articulation peut toujours fonctionner normalement, sans douleur ni raideur.

Il existe également une liste de ressources contenant des faits, des résultats de recherche, des statistiques et des articles pour vous aider à démontrer la contribution des kinésithérapeutes.

Les ressources de la Journée Mondiale de la Physiothérapie 2022

• Les posters de sensibilisation à la prise en charge de l’arthrose sont disponibles ci-dessous 👇

• Les infographies sont disponibles ci-dessous 👇

• Les bannières sur l’arthrose et la kinésithérapie sont disponibles ci-dessous 👇

L’origine de la journée mondiale de la Physiothérapie

En 1996, le 8 septembre a été désigné comme la Journée mondiale de la physiothérapie. Il s’agit de la date à laquelle la physiothérapie mondiale a été fondée en 1951.

Cette journée marque l’unité et la solidarité de la communauté mondiale de la physiothérapie. C’est l’occasion de reconnaître le travail que les physiothérapeutes accomplissent pour leurs patients et leur communauté. En utilisant la Journée mondiale de la physiothérapie comme point de mire, l’organisation World Physiotherapy vise à soutenir ses membres dans leurs efforts pour promouvoir la profession et faire progresser leur expertise.

Des rapports provenant du monde entier indiquent que les activités de la Journée mondiale du physiothérapeute ont un impact positif sur le profil et la position de la profession, tant auprès du public que des décideurs politiques.

De nombreuses organisations membres de World Physiotherapy ont déjà leurs propres journées, semaines et mois nationaux de la physiothérapie. Cependant, les organisations qui n’ont pas leur propre journée désignée choisissent souvent le 8 septembre.

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Auteurs

Carlos Diaz Lopez et Aymeric Le Neindre, de l’organisme FKNL Centre de formation pour kinésithérapeutes, dont vous pouvez parcourir les formations, pour la revue Kinésithérapie Scientifique numéro 643 (juin 2022).

Mots-clés

Échographie, Réanimation

Résumé

En soins intensifs et réanimation, le kinésithérapeute est impliqué dans la prise en charge de diverses pathologies et dysfonctions. L’hypoxémie, la dyspnée, les altérations fonctionnelles ou les troubles de la déglutition sont quelques exemples des signes d’appel d’une évaluation par le kinésithérapeute [1].

Ainsi, celui-ci pourra être impliqué dans le sevrage de la ventilation mécanique, le traitement des déficiences pulmonaires ou encore la récupération des capacités fonctionnelles ou de déglutition.

L’évaluation du patient (de l’état d’aération pulmonaire, musculaire, de la déglutition…) permet au kinésithérapeute d’établir un diagnostic, évaluer les possibilités de la prise en charge à modifier le pronostic et choisir les moyens les plus efficaces pour y parvenir. De plus, il doit permettre de définir des critères de qualité pour le traitement, permettant d’adapter la thérapeutique en fonction de la réponse.

Les outils d’évaluation habituels, comme l’auscultation, l’imagerie, l’évaluation de la force musculaire ou l’examen clinique de la déglutition, manquent de précision ou de fiabilité. Certaines de ces évaluations nécessitent la coopération du patient, difficile à obtenir dans certains contextes et notamment dans les premières phases de la réanimation. L’échographie est un outil diagnostic non invasif, non irradiant et simple d’utilisation qui apparaît comme une excellente alternative dans ces situations, améliorant le processus diagnostic des kinésithérapeutes dans de nombreux cas qui seront détaillés ci-après [2, 3].

Sommaire
1- Échographie dans l’évaluation respiratoire du patient
2- Échographie dans le monitorage du patient
3- Échographie dans le sevrage de la ventilation mécanique
4- Échographie dans l’évaluation musculaire du patient
5- Discussion
6- Conclusion

Échographie dans l’évaluation respiratoire du patient

Durant le processus diagnostic en réanimation, kinésithérapeute réalise un examen clinique et analyse les examens paracliniques à sa disposition. Le plus souvent, il a recours à l’inspection, l’auscultation, la radiographie du thorax ou encore la gazométrie. La supériorité des capacités diagnostiques de l’échographie comparée à l’auscultation et à la radiographie thoracique face aux mêmes pathologies, font de l’échographie un outil prometteur pour le kinésithérapeute [4, 5].

Dans d’autres numéros de cette même revue, les auteurs ont présenté plusieurs cas cliniques où l’échographie a permis d’améliorer l’évaluation du patient en adaptant la stratégie thérapeutique en fonction des données apportées par l’échographie [6, 7].

Les meilleures performances diagnostiques de l’échographie pourraient impacter la décision médicale lors de l’évaluation des patients hospitalisés en réanimation. Cet impact a été évalué par Xirouchaki et al. [8], démontrant que l’utilisation de l’échographie modifiait la stratégie thérapeutique mise en place dans 47 % des cas.

L’impact de l’utilisation de l’échographie sur le choix diagnostic et le traitement en kinésithérapie respiratoire chez le patient hypoxique en réanimation a fait l’objet d’une étude récem-ment publiée par les auteurs révélant un changement de diagnostic dans 40 % de cas après consultations des données échographiques. Parmi les situations où le kinésithérapeute a décidé un changement de traitement, ce changement était majeur dans 41 % des cas [9].

Pour réaliser cette évaluation, chaque hémithorax est divisé dans un total de 6 régions. 2 lignes verticales délimitées par la région axillaire (axillaire antérieure et postérieure) définissant une région antérieure, latérale et postérieure et une ligne horizontale subdivisant chacune de ces régions en supérieure et inférieure.

L’évaluation de l’état d’aération pulmonaire se fera en évaluant le niveau d’aération dans chacune de ces régions. 4 niveaux d’aération pourront être observés.

Pour chaque niveau d’aération, des points seront alloués comme suit :

• aération normale : présence de glissement pleural, des lignes A et moins de deux lignes B isolées (score = 0) ;
• perte modérée d’aération : présence de lignes B multiples et bien définies (au moins 3 dans un même espace intercostal) (score = 1) ;
• perte sévère d’aération : présence de lignes B coalescentes (score = 2) ;
• consolidation pulmonaire (score = 3).

La somme du score de chaque région définit le score d’aération pouvant aller de 0 à 36.

Le kinésithérapeute pourra aussi compléter l’évaluation par l’analyse qualitative des consolidations pulmonaire et/ou épanchements pleuraux.

Enfin, l’échographie peut être utilisée pour l’évaluation du diaphragme pour laquelle elle possède une meilleure précision et fiabilité que les outils d’évaluation habituellement utilisés.

Échographie dans le monitorage du patient

Au-delà de son apport diagnostic, l’échographie revêt un intérêt grandissant dans la littérature dans le suivi de l’évolution du malade. En effet, son excellente précision diagnostique permet de suivre l’amélioration ou la dégradation de l’état du patient. Le kinésithérapeute peut ainsi adapter le traitement face aux changements du contexte clinique.

De plus, sa facilité d’utilisation permet de l’utiliser durant la séance permettant de monitorer la réponse du malade au traitement proposé. Ainsi, lors des techniques de recrutement alvéolaire par exemple, l’échographie peut être utilisée pour guider le réglage de la pression expiratoire positive qui se fera progressivement jusqu’à l’obtention des signes de récupération de l’aération pulmonaire [10, 11]. La figure 1 montre un exemple de 2 cas où l’état d’aération s’améliore durant et après le traitement par manœuvres de recrutement alvéolaire.

Échographie dans le sevrage de la ventilation mécanique

Le processus du sevrage de la ventilation mécanique est une étape clé du séjour en réanimation. Le pronostic du malade peut être fortement impacté en cas d’échec d’extubation dont le taux peut dépasser le 20 % chez cer- taines populations spécifiques [12, 13].

Les causes d’échec pouvant être multiples (œdème aigu du poumon, dysfonction diaphragmatique…), l’identification des dysfonctions à l’origine de celles-ci devient indispensable afin de mettre en place le traitement permettant d’écourter la durée de ventilation et réduire le risque d’un nouvel échec.

L’échographie, permettant l’évaluation cardiaque, de la plèvre, de l’aération pulmonaire ou encore du diaphragme offre une véritable alternative pour le kinésithérapeute. En effet, elle peut être réalisée durant l’épreuve de sevrage, permettant le diagnostic de 2 causes souvent à l’origine d’échec : les dysfonctions diaphragmatiques et les œdèmes cardiogéniques induits par le sevrage de la ventilation.

Dysfonction diaphragmatique

Les patients sous ventilation mécanique présentent souvent des dysfonctions diaphragmatiques. Elles sont, quant à elles, associées à un moins bon pronostic, à un sevrage difficile et à un taux d’échec d’extubation accru [12, 14].

L’évaluation des capacités prédictives de l’échographie diaphragmatique a fait l’objet d’une méta-analyse récemment publiée par l’un des auteurs de ce numéro. Les données analysées révèlent une spécificité de 84 % (95 % CI 0,73–0,91) et une sensibilité de 70 % (95 % CI 0,57–0,80).

Les données apportées dans cette méta-analyse indiquent qu’il existe un risque élevé d’échec d’extubation en cas de fraction d’épaississement du diaphragme inférieure à 30 % ou d’une excursion du diaphragme inférieure à 1 cm. En revanche, l’absence de dysfonctionnement du diaphragme n’implique pas l’absence de risque d’échec d’extubation car il peut se produire pour d’autres raisons non liées à l’activité diaphragmatique [15].

Œdème pulmonaire de sevrage

Durant l’épreuve de ventilation spontanée, le passage en pression négative au détriment de la ventilation en pression positive produit, entre autres, une augmentation du travail respiratoire, la négativation de la pression intrathoracique et l’augmentation de la pression intra-abdominale [16]. Ces phénomènes seront d’autant plus importants en présence d’antécédents de maladie cardiaque, d’une pression positive de fin d’expiration intrinsèque si le patient souffre de bronchopneumopathie chronique obstructive, ou d’une obésité.

Les œdèmes du poumon induits par le sevrage, quant à eux, ont une incidence variant de 44 à 87 % [17]. Son diagnostic peut être évoqué devant la survenue d’une détresse respiratoire brutale lors de l’épreuve de ventilation spontanée. L’échographie permet ce diagnostic face à une augmentation de 6 lignes B dans les 4 régions antérieures.

La reconnaissance de plus de 6 lignes B compte avec une sensibilité de 88 % (95 % CI 64-98), spécificité de 88 % (95 % CI 62-98) et une valeur prédictive positive de 82 % (95 % CI 67-97) [17].

Échographie dans l’évaluation musculaire du patient

L’exposition du patient aux traitements médicaux, à l’inactivité et l’alitement augmentent le risque de développer une « faiblesse acquise en unité de soins intensifs ». Cette faiblesse est associée à une durée de ventilation mécanique et de séjour prolongés et à une mortalité accrue [18, 19]. La mobilisation précoce de ces patients vise à lutter contre l’apparition de cette atrophie musculaire.

La kinésithérapie mise en place est guidée par les capacités fonctionnelles du patient et le résultat de l’évaluation musculaire. Des nombreuses techniques sont décrites dans la littérature et utilisées en pratique clinique [20, 21]. Cependant, ces techniques telles que le Medicin Research Council (MRC) Score ou le test de serrage, nécessitent la coopération du patient et ne peuvent pas être réalisées dans les premières phases de la réanimation, période durant laquelle le phénomène d’atrophie musculaire est plus important [19]. Dans ce contexte, nous retrouvons dans la littérature un intérêt grandissant pour l’utilisation des techniques d’évaluation musculaire non dépendantes de la coopération du patient. Ces techniques permettraient un meilleur dépistage des patients les plus à risque et une meilleure répartition des ressources.

L’évaluation échographique permet l’analyse quantitative et qualitative des muscles avec un bon niveau de fiabilité inter et intra-examinateur, et ce indépendamment du niveau de pratique de l’opérateur et de la gravité de la maladie du patient [22]. Cette évaluation permet de suivre les changements structurels des muscles révélés par un changement de la qualité et la quantité du muscle [23].

Pour cette évaluation, une sonde linéaire sera utile. À notre connaissance, il n’y a pas de consensus dans la littérature quant au muscle à évaluer ou au positionnement du patient ou encore de la sonde échographique. Les muscles le plus décrits sont le droit fémoral, les vastes du quadriceps et le tibial antérieur. Leur évaluation pourra se faire par le biais de mesures comme le calcul de l’épaisseur ou de la surface musculaire, de l’angle de pennation des fibres et de l’échogénicité. La figure 2 illustre différents exemples d’évaluation échographique des muscles périphériques.

L’épaisseur est le paramètre le plus étudié dans la littérature en réanimation. Son calcul correspond à la distance entre les fascias supérieurs et inférieurs d’un muscle (fig. 2 : image A). L’échogénicité du muscle augmente en fonction de la présence de tissus fibreux et de l’atrophie musculaire. Elle peut être calculée de façon quantitative à l’aide de logiciels d’analyse d’image ou de façon qualitative à l’aide de l’échelle de Heckatt. Cette échelle permet de différencier quatre niveaux en fonction de l’échogénicité musculaire et de la réflexion du tissu osseux (fig. 2 : images C et D) [3].

Enfin, pour l’évaluation de l’angle de pennation des fibres, la sonde suivant un axe longitudinal qui permet d’observer l’angle formé entre les fibres musculaires et le fascia sous-jacent. Cet angle est plus important quand les capacités du patient à développer de la force sont plus importantes (le muscle est capable de recruter plus d’unités contractiles) et est donc un bon indicateur de la capacité de force du muscle.

Discussion

En réanimation et soins intensifs, le kinésithérapeute mobilise de nombreuses compétences et participe à une prise en charge complexe qui comprend des défaillances respiratoires, le sevrage de la ventilation mécanique, la prévention des conséquences musculaires et fonctionnelles de la réanimation.

Le projet thérapeutique ainsi que les ressources et compétences à mobiliser découlent du processus d’évaluation pour lequel le kinésithérapeute doit choisir le meilleur outil afin de mettre en place la stratégie la plus efficace.

Nous venons d’étudier de nombreuses situations où l’échographie, grâce à ses performances diagnostiques, à son caractère non invasif et à sa facilité d’utilisation peut être un excellent outil qui viendrait compléter l’évaluation, améliorant le processus diagnostic et par conséquence la prise en charge.

Ainsi, l’échographie peut être utilisée pour l’évaluation de l’état d’aération pulmonaire, du diaphragme, des causes d’échec du sevrage de la ventilation mécanique ou encore des muscles périphériques, notamment durant les premières phases de la réanimation où les capacités de coopération du patient limitent l’évaluation.

Enfin, il est important à noter l’évolution de la littérature sur l’intérêt de l’échographie dans l’évaluation des voies aéro-digestives. Son apport dans l’évaluation des troubles de la déglutition, des lésions des cordes vocales, du stridor post-extubation, du larynx ou encore dans l’évaluation des œdèmes du larynx et ses traitements fait l’objet d’un nombre grandissant de publications ces dernières années [24-26].

Conclusion

L’utilisation de l’échographie dans la prise en charge des patients admis en réanimation ou soins intensifs pourrait améliorer l’évaluation du patient, le suivi de son évolution et la réponse à la rééducation proposée. Une solide compréhension des mécanismes physiopathologiques sont nécessaires afin de profiter du potentiel de cet outil. L’échographie semble être prometteuse pour le kinésithérapeute, que ce soit en pratique clinique ou en tant que critère d’évaluation en recherche, afin d’améliorer le diagnostic et le suivi des dysfonctions rencontrées en réanimation ou en soins intensifs.

Bibliographie

1. Gosselink R, Clerckx B, Robbeets C, Vanhullebusch T, Vanpee G, Segers J. Physiotherapy in the Intensive care unit. Netherlands Journal of Critical Care 2011;15(2):10.
2. Laursen CB, Clive A, Hallifax R, Pietersen PI, Asciak R, Davidsen JR et al. European Respiratory Society statement on thoracic ultrasound. Eur Respir J 2021;57(3):2001519.
3. Formenti P, Umbrello M, Coppola S, Froio S, Chiumello D. Clinical review: Peripheral muscular ultrasound in the ICU. Ann Intensive Care 2019 May;9(1):57.
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1- Interview de Julien & Camilo, cofondateurs de Rempleo

2- Résultats du sondage national sur rempla kiné

3- Les statistiques Rempleo 2021

4- Kinésithérapie et numérique : nouveautés… et questionnements